有位朋友給華子留言，他因為動脈粥樣硬化而服用匹伐他汀千里馬配資，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平控制在2.6mmol/L左右。但醫生建議他把LDL-C進一步降低，最好降到1.8mmol/L以下，他拿不定主意是換成瑞舒伐他汀，還是與依折麥布聯用。
華子給他的建議是，如果服用匹伐他汀沒有出現不良反應，可以在醫生指導下聯用依折麥布觀察一個月，如果LDL-C水平仍不能達標，就把匹伐他汀換成瑞舒伐他汀。
一、瑞舒伐他汀降脂強度高他汀類藥物的藥理機制相同，作用相似，臨床適應癥也基本相同。不同他汀的區別主要是在降脂強度、不良反應發生率以及代謝途徑上不一樣。
他汀的藥效，主要以對LDL-C的降幅作為衡量依據。匹伐他汀的常用劑量為每天1-4mg，對LDL-C的降幅在30%-45%左右，為中效他汀；瑞舒伐他汀的常用劑量為每天5-20mg，對LDL-C的降幅在40%-55%左右，為強效他汀。
展開剩余72%也就是說兩者比較千里馬配資，瑞舒伐他汀的降脂強度更高，對動脈粥樣硬化的控制，以及斑塊的逆轉作用，都強于匹伐他汀。
二、為什么選擇聯用依折麥布可能大家會奇怪，既然瑞舒伐他汀的作用更強，為什么華子沒有建議直接換藥，而建議先聯用依折麥布呢？
這是因為瑞舒伐他汀的降脂強度雖然高，但不良反應發生率也高，特別是中國人對其耐受性較差，在服用同樣劑量下，中國人的血藥濃度-時間曲線下面積（AUC）是歐美人的2倍，所以歐美最大劑量是每天40mg，而中國最大劑量只用到每天20mg。
匹伐他汀與瑞舒伐他汀的不良反應相似，都有可能引起肝功能異常和肌肉損傷，但兩者不良反應發生率不同。
瑞舒伐他汀的不良反應發生率較高，還有可能對血糖造成影響，增加新發糖尿病的風險。匹伐他汀的不良反應發生率較低，對血糖幾乎沒有影響，長期用藥的安全性更好。
聯用依折麥布可以在他汀的基礎上，對LDL-C的降幅繼續提升20%左右，要高于把中效他汀換成強效他汀的效果。而且有臨床研究表明，大多數人使用他汀聯合依折麥布，并不會增加不良反應，還可以進一步降低心血管疾病風險。
三、藥物調整需要提防不良反應如果需要更低的LDL-C水平，也可以將匹伐他汀換成瑞舒伐他汀。但在換藥后要注意對肝功能和肌肉的影響，如果轉氨酶（AST、ALT）超過正常上限3倍；或是出現肌痛、乏力的同時，肌酸激酶（CK）超過正常上限4倍，則不能繼續用藥。
他汀聯用依折麥布時，也有少部分人會出現不良反應增加的情況。所以不論聯用藥物或是替換藥物，都需要在1個月后復查，以評估藥效和監測不良反應。
如果他汀聯用依折麥布仍然不能使LDL-C水平達標，可以聯用PCSK9抑制劑（依洛尤單抗、托萊西單抗、英克司蘭等）。
總結一下，對LDL-C的降幅，匹伐他汀最大約為45%，瑞舒伐他汀最大約55%。不過瑞舒伐他汀的不良反應發生率較高，所以服用匹伐他汀如果LDL-C水平沒有達標，可以先考慮聯用依折麥布，之后再考慮換藥。
藥物需在醫生指導下使用，對用藥有疑惑千里馬配資，請咨詢醫生或藥師。我是藥師華子，歡迎關注我，分享更多健康知識。
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